Piearcing Delim Formu

                                                                    PIERCİNG DELİM FORMU

3.     Piercing Yaptırılacak Bölge

☐ Kulak ☐ Burun ☐ Dudak ☐ Göbek ☐ Kaş ☐ Diğer: _____________

4.     Sağlık Durumu (Lütfen “Evet” ya da “Hayır” olarak cevap veriniz)

·         Kanama Problemi Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Kalp Rahatsızlığı Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Epilepsi Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Şeker Hastalığı (Diyabet) Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Hamilelik Var Mı?  ☐ Evet ☐ Hayır

·         Emzirme Durumu Var Mı?  ☐ Evet ☐ Hayır

·         Alerji Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır (Varsa Lütfen Belirtiniz_____________________)                                                           

·         HIV veya Hepatit Gibi Bulaşıcı Hastalık Geçmişi Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Yara İyileşme Sorunları Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Anestezi veya Benzeri İlaçlara Alerji Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

5.     Önceki Piercing Deneyimi

·         Daha önce piercing yaptırdınız mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Evet ise, hangi bölgelerde piercing yaptırdınız?

·         Herhangi bir komplikasyon yaşadınız mı?

6.     Sağlık ve Hijyen Bilgilendirme
Piercing uygulaması, steril ortamda ve hijyen kurallarına uygun şekilde yapılacaktır. Uygulama Sonrası dikkat edilmesi gereken noktalar hakkında aşağıdaki bilgileri okuduğunuzu ve anladığınızı onaylamanız gerekmektedir.

·         Piercing sonrası bakım önerileri

·         Enfeksiyon riski ve belirtileri hakkında bilgi

·         Takı değiştirme süresi ve önerileri

İyileşme süreci tamamlanana kadar, işlem sonrası bakım prosedürlerini içeren dokümanı dikkatle okuyup takip edeceğimi kabul ediyorum. Kendi ihmalim sonucu tahrişe ve/veya enfeksiyona neden oluşturabilecek komplikasyonlarda CHERRY JEWELLERY ve temsilcilerini sorumlu tutmayacağımı beyan ediyorum.

Onayınız: ☐ Evet, bilgileri okudum ve anladım.

7.     Onay ve İzin

Uygulama için onay veriyor musunuz? ☐ Evet ☐ Hayır
Ebeveyn Onayı (18 yaş altı için): ☐ Evet ☐ Hayır
İşlem esnasında görüntü alabilir miyiz? ☐ Evet ☐ Hayır
Sosyal medyada kullanabilir, etiketleyebilir miyiz? ☐ Evet ☐ Hayır
İmza: _________________________
Tarih: ________________________

8.     Piercing Uygulama Sonrası Bakım

Piercing uygulama sonrası doğru bakım yapılmadığı taktirde enfeksiyon riski doğabilir. Lütfen aşağıdaki talimatları dikkatle takip edin:

·         Uygulama yapılan bölgeyi temiz tutun.

·         Aşağıda verilen bakım talimatlarını dikkatlice okuyun ve uygulayın:

o    Temizlemeyi her gün yapılacak şekilde önerilen solüsyonla yapın.

o    Bölgeyi asla ovuşturmayın veya dokunmayın.

o    Bakım talimatları ihlal edilirse, enfeksiyon riski artabilir.

9.     Piercing Uygulama ve Sorumluluk Kabulü

·         Piercing uygulamasının, kişisel bir tercih olduğunu ve her zaman sağlık riski taşıdığını kabul ediyorum.

·         Uygulama sonrasında sağlık sorunları, enfeksiyon veya alerjik reaksiyon gibi durumlar meydana gelirse, gerekli tedavi ve sağlık hizmeti alacağımı kabul ediyorum.

·         Uygulamanın profesyonel bir ortamda ve hijyenik koşullarda yapıldığının ve her türlü sorumluluğun bana ait olduğunu kabul ediyorum.

·         CHERRY JEWELLERY mağazasında …………………………………. deldirmek için (piercing) ilgili formda yer alan sağlık bilgilerimin* işlenmesine açık rıza verdiğimi ve bu verilerimin 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında özel nitelikli kişisel veri sayıldığına ilişkin bilgilendirildiğimi beyan ederim. *Zihnen ve fiziken prosedüre uygunluk, iyileşme sürecime engel olabilecek herhangi bir rahatsızlığımın bulunmadığını kabul ediyorum.

İmza (Müşteri): _________________________
İmza (Uygulama Yapan Kişi): ____________________
Tarih: ___________________