Piearcing Delim Formu

PIERCİNG DELİM FORMU

Not: 18 yaş altı için ebeveyn onayı olmadan işlem sağlanamayacaktır.

3.     Piercing Yaptırılacak Bölge

☐ Kulak ☐ Burun ☐ Dudak ☐ Göbek ☐ Kaş ☐ Diğer: _____________

4.     Sağlık Durumu (Lütfen “Evet” ya da “Hayır” olarak cevap veriniz)

·         Kanama Problemi Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Kalp Rahatsızlığı Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Epilepsi Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Şeker Hastalığı (Diyabet) Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Tansiyon Hastalığı Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Hamilelik Var Mı?  ☐ Evet ☐ Hayır

·         Emzirme Durumu Var Mı?  ☐ Evet ☐ Hayır

·         Alerji Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır (Varsa Lütfen Belirtiniz_____________________)                                                           

·         HIV veya Hepatit Gibi Bulaşıcı Hastalık Geçmişi Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Yara İyileşme Sorunları Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Anestezi veya Benzeri İlaçlara Alerji Var Mı? ☐ Evet ☐ Hayır

5.     Önceki Piercing Deneyimi

·         Daha önce piercing yaptırdınız mı? ☐ Evet ☐ Hayır

·         Evet ise, hangi bölge/lerinize piercing yaptırdınız? _____________________) 

·         Delim işleminde herhangi bir komplikasyon yaşadınız mı? _____________________) 

6.     Sağlık ve Hijyen Bilgilendirme
Piercing uygulaması, steril ortamda ve hijyen kurallarına uygun şekilde yapılacaktır. Uygulama Sonrası dikkat edilmesi gereken noktalar hakkında aşağıdaki bilgileri okuduğunuzu ve anladığınızı onaylamanız gerekmektedir.

·         Piercing sonrası bakım önerileri

·         Enfeksiyon riski ve belirtileri hakkında bilgi 

7.     Piercing Uygulama Sonrası Bakım

Piercing uygulama sonrası doğru bakım yapılmadığı taktirde enfeksiyon riski doğabilir. Lütfen aşağıdaki talimatları dikkatle takip edin:

·         Uygulama yapılan bölgeyi temiz tutun.

·         Aşağıda verilen bakım talimatlarını dikkatlice okuyun ve uygulayın:

o    Temizlemeyi her gün yapılacak şekilde önerilen solüsyonla yapın.

o    Bölgeyi asla ovuşturmayın veya dokunmayın.

o    Bakım talimatları ihlal edilirse, enfeksiyon riski artabilir.

İyileşme süreci tamamlanana kadar, işlem sonrası bakım prosedürlerini içeren dokümanı dikkatle okuyup takip edeceğimi kabul ediyorum. Kendi ihmalim sonucu tahrişe ve/veya enfeksiyona neden oluşturabilecek komplikasyonlarda CHERRY JEWELLERY ve temsilcilerini sorumlu tutmayacağımı beyan ediyorum.

Onayınız: ☐ Evet, bilgileri okudum ve anladım.

8.     Piercing Uygulama ve Sorumluluk Kabulü

·         Piercing uygulamasının, kişisel bir tercih olduğunu ve her zaman sağlık riski taşıdığını kabul ediyorum.

·         Uygulama sonrasında sağlık sorunları, enfeksiyon veya alerjik reaksiyon gibi durumlar meydana gelirse, gerekli tedavi ve sağlık hizmetini kendi imkanlarım dahilinde alacağımı kabul ediyorum.

·         Uygulamanın profesyonel bir ortamda ve hijyenik koşullarda yapıldığının ve her türlü sorumluluğun bana ait olduğunu kabul ediyorum.

·         CHERRY JEWELLERY mağazasında …………………………………. deldirmek için (piercing) ilgili formda yer alan sağlık bilgilerimin* işlenmesine açık rıza verdiğimi ve bu verilerimin 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında özel nitelikli kişisel veri sayıldığına ilişkin bilgilendirildiğimi beyan ederim. *Zihnen ve fiziken prosedüre uygunluk, iyileşme sürecime engel olabilecek herhangi bir rahatsızlığımın bulunmadığını kabul ediyorum.

Onay ve İzin

İşlem esnasında görüntü alabilir miyiz? ☐ Evet ☐ Hayır
Sosyal medyada kullanabilir, etiketleyebilir miyiz? ☐ Evet ☐ Hayır